裁判要旨
病历记录中的“患者主诉”部分内容，需结合案件其他证据情况予以综合判断，不能单独作为认定投保人是否如实告知的直接依据。
【案情】
2020年1月2日，原告刘某作为投保人和被保险人，与被告某人寿保险股份有限公司上海分公司签订“终身重大疾病保险”合同。2020年1月12日，原告于单位体检中发现甲状腺结节，并于同年4月22日在某医院行结节细针穿刺检查，确诊为甲状腺乳头状癌。该医院病历记录载明：“主诉体检发现甲状腺结节1年……患者2019年因体检查甲状腺彩超发现甲状腺结节……”后原告向被告申请理赔，请求给付保险金未果，遂提起诉讼。
庭审中，被告主张，原告在2019年时已知道自己患有甲状腺结节，但在2020年投保时否认该情形，原告未履行如实告知义务，严重影响了被告的承保决定，故被告要求解除合同且不承担保险金的给付责任。原告则要求确认原、被告签订的“终身重大疾病保险”合同继续有效、判令被告向原告支付保险金39万元。另外，针对2020年4月22日病历中的有关主诉内容，原告作如下陈述：当天原告就诊时，医生问其什么时候发现的甲状腺结节，其没有出示体检报告，只是口头回答“春节之前检查发现的”。该次体检属于单位“2019年度体检福利”，而原告实际体检时间是2020年1月12日。病历中显示主诉“体检发现甲状腺结节1年”和“2019年体检发现甲状腺结节”系医生自行理解并书写，实际原告在2019年没有做过任何体检或医院的甲状腺检查。
【裁判】
上海市浦东新区人民法院经审理认为，病历记录中“患者主诉”一般是医生在患者陈述自身情况的基础上，进行总结归纳后记录形成的，其不同于医院直接采取医学检查措施后得出的检查或诊断结果，准确性可能受到患者陈述的精准性及医生理解、总结患者陈述情况的影响。原告对“患者主诉”内容的解释具有一定的合理性，而且原告本人在同时段其他医院就诊的病历信息与“体检发现甲状腺结节1年”也不一致。根据在案证据及原、被告的陈述，被告的举证尚不足以证明原告投保时明知自己患有甲状腺结节，故对被告的相关辩称意见不予采纳。原告的诉请具有事实和法律依据，应予支持。宣判后，双方当事人均未提出上诉，判决已发生法律效力。
【评析】
本案争议焦点在于原告投保时对自身甲状腺结节状况是否尽到如实告知义务。
在人身保险合同订立过程中，投保人应根据保险人的询问如实告知与投保相关的病史情况。实践中，经常有保险公司依据被保险人就诊记录中的“患者主诉”内容，主张被保险人病史及未如实告知情况，该主张能否得到支持，对此类案件的审理具有一定的参考意义。
1.医疗机构出具的病历记录对患者疾病情况一般具有较强的证明力。《医疗机构病历管理规定（2013年版）》规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。由于医疗机构是患者治疗疾病的直接见证者和治疗措施的直接实施者，加之医学的高度专业性，医疗机构出具的病历记录对患者疾病情况具有较高的证明力。在确定病历记录的真实性且无相反证据予以证明的情况下，法院一般应认定病历所证明的事实。
2.用于证明病情时，病历记录中“患者主诉”部分应与其他内容作适当区分。《病历书写基本规范》第十八条规定，主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。实践中，该部分内容一般是患者向医护人员陈述自身病情，医护人员作适当整理后记录形成的。在这一过程中，相关内容的准确性往往受到以下因素的影响：第一，患者自身感受、记忆的准确性。患者大多不具有专业医院知识，其对疾病症状及持续时间的描述只能出于一般人的主观感受和记忆，其准确程度难以保证；第二，患者陈述时的准确性。由于患者的表达能力不一，部分患者的表述存有歧义；第三，医护人员整理、记录的准确性。医护人员的优势在于其高于公众的医学知识和对诊疗技术的掌握，其在书写病历“患者主诉”内容时，虽涉及一定的专业性，但主要依赖的是对患者表述的理解、整理和转化成文字的语言能力，而在这方面医护人员并不具有高于常人的明显优势。因此，病历“患者主诉”部分所记载内容不同于体格检查、疾病诊断、治疗措施、出院情况等，在用于证明疾病情况时应作一定区分。
3.病历“患者主诉”内容对疾病情况的证明力需结合案件其他证据情况予以综合判断。案件审理中，法官需要遵循职业道德，运用逻辑推理和日常生活经验，对证据有无证明力和证明力大小进行判断。本案中，原告对相关主诉记录作出解释：医生问其什么时候发现的甲状腺结节，其口头回答“春节之前检查发现的”“年前体检”，实际参加体检时间是投保后的2020年1月12日，并提供了相关证据。法院结合原告同时段其他医院就诊记录情况，认为被告仅凭上述病历“患者主诉”记载的内容，尚不足以证明原告投保前已明知自己患有甲状腺结节，故对相关抗辩意见不予支持。
案例编写人：上海市浦东新区人民法院 余韬